En los países donde el Cannabis Medicinal ha sido aprobado, éste se suministra a los pacientes a través de dispensarios cannábicos o a través de productores que venden al detalle a los pacientes. Sin embargo, antes de recibir el producto, es imprescindible que un médico haga una evaluación del paciente y proponga la recomendación de iniciar el producto con fines medicinales.
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Como en el tratamiento de cualquier enfermedad o síntoma, el médico que recomiende cannabis terapéutico a un paciente debe adscribirse a los principios básicos de la práctica clínica que incluyen
1) Obtener los datos clínicos del paciente, de la enfermedad y los síntomas presentes mediante una entrevista en profundidad
2) Realizar una exploración física dirigida a la enfermedad y síntomas presentes
3) Evaluar las pruebas complementarias disponibles (o solicitarlas cuando sea preciso)
4) Analizar el tratamiento que el paciente recibe en la actualidad y los que haya seguido en el pasado anotando su eficacia (o falta de)
5) Propuesta de un tratamiento incluyendo dosis iniciales y plan de continuación.
Al prescribir cannabis medicinal, como en cualquier otro tratamiento clínico, es fundamental tener en cuenta ciertos principios básicos como la evidencia científica disponible para su uso, las posibles contraindicaciones que el paciente pueda presentar, los potenciales efectos secundarios y/o complicaciones que el producto puede causar, las interacciones con los otros tratamientos que el paciente toma y finalmente las precauciones básicas que el paciente o su cuidador deben tomar al seguir el tratamiento.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento con cannabis medicinal?
En la actualidad hay indicaciones más evidentes que otras y, teniendo en cuenta lo poco que se sabe del cannabis medicinal a nivel científico, es recomendable ceñirse a aquellas de las que se dispone antes de aventurarse en campos terapéuticos menos explorados.
Así mismo, es importante, desde un punto científico y de control de calidad clínica, que el médico documente en la historia clínica los efectos terapéuticos deseados y los obtenidos para así poder hacer una evaluación fehaciente de la eficacia de los tratamientos que se proponen.
¿Ha probado el paciente otros tratamientos con mejor evidencia científica en el pasado? ¿Fueron estos ensayos realizados de forma adecuada en cuanto a dosis y duración?
Todavía no hay ninguna evidencia científica que justifique la indicación del cannabis medicinal como primera opción médica para tratar un síntoma o enfermedad.
Antes de considerar el cannabis medicinal como alternativa, es importante que otros tratamientos aprobados y mejor estudiados hayan sido convenientemente utilizados.
Las indicaciones del uso de cannabis medicinal
Las indicaciones para el uso del cannabis medicinal son múltiples y la explicación radica en el papel importante que juega el sistema endocannabinoide en el funcionamiento de nuestro organismo en la salud y en la enfermedad.
Allí donde los endocannabinoides ejerzan un papel, el cannabis medicinal potencialmente puede ejercerlo también, por eso, en la actualidad el cannabis medicinal es percibido por la población general como un remedio milagroso de uso generalizado para múltiples indicaciones.
En la actualidad, muchísimos pacientes usan cannabis y los beneficios obtenidos son innegables incluso para los clínicos más escépticos.
Sin embargo, la medicina moderna se basa en las conclusiones de los estudios clínicos para poder tomar la decisión de incorporar un tratamiento a la lista de alternativas válidas.
Gracias a estudios clínicos realizados de forma rigurosa se ha podido identificar el papel beneficioso del cannabis medicinal en el tratamiento de ciertas enfermedades y síntomas como el dolor crónico y en particular el asociado al cáncer o el neuropático, para la espasticidad neuromuscular particularmente en pacientes con esclerosis múltiple, y como alivio para las náuseas y vómitos en pacientes que reciben quimioterapia.
Para estas tres circunstancias clínicas, la Academia Americana de Ciencias, Ingeniería y Medicina decidió considerar la evidencia como positiva, sustancial y conclusiva.
Eso no significa que a todo paciente que tenga estos síntomas se le ha de proporcionar cannabis medicinal, sino que, si el médico considerara esta opción, las evidencias científicas disponibles respaldarían esta decisión.
Desafortunadamente, estas evidencias no garantizan que el tratamiento sea un éxito.
En segundo lugar, y con una evidencia positiva pero moderada, la Academia Americana menciona los problemas transitorios del sueño en pacientes con enfermedades como la fibromialgia, la esclerosis múltiple, la apnea obstructiva del sueño y el dolor crónico.
Por último, y con una recomendación positiva pero limitada, el cannabis medicinal está propuesto como tratamiento para aumentar el apetito y evitar la pérdida de peso en pacientes con SIDA, para el tratamiento de los síntomas de la esclerosis múltiple, los síntomas del síndrome de la Tourette y la mejora de la ansiedad en pacientes con síndrome de ansiedad social y el estrés postraumático.
No cabe duda de que en el futuro se publicarán más estudios que ayudarán a incorporar otras indicaciones a esta lista. Esto sólo se conseguirá apoyando la investigación clínica rigurosa y fiable.
Las contraindicaciones para el uso de cannabis medicinal
No es del todo justo hablar de las contraindicaciones del cannabis puesto que la planta tiene múltiples compuestos químicos y las contraindicaciones deberían ser dirigidas más al producto químico en detalle que a la planta en general.
Como regla absoluta, la ciencia aconseja contraindicarlo en pacientes que hayan presentado antecedentes de alergia al cánnabis.
La segunda contraindicación absoluta es administrar cannabis medicinal a una mujer embarazada o lactante puesto el cannabis atraviesa la placenta y se excreta por la leche materna y además se desconoce el riesgo que pueden provocar al feto o al bebé lactante.
Para los pacientes a los que se les indique cannabis con contenido en THC las contraindicaciones son los antecedentes familiares o personales de alucinaciones como en la esquizofrenia o el trastorno bipolar. El THC puede ocasionar y agravar las alucinaciones en pacientes particularmente sensibles como los mencionados.
El THC ejerce un efecto sobre el corazón y el sistema cardiovascular, particularmente a dosis elevadas causando taquicardia e hipotensión arterial, por eso su uso se desaconseja a pacientes con enfermedad cardíaca inestable.
Más allá de las contraindicaciones mencionadas, hay otras que probablemente se basen más en el sentido común, pero que hay que tener en cuenta, tal como evitar la inhalación de cannabis por vía fumada en pacientes con enfermedad pulmonar grave, las dosis de THC elevadas en pacientes con tendencia al abuso de sustancias y/o enfermedad psiquiátrica inestable y el uso de dosis elevadas de THC en pacientes jóvenes cuyo cerebro esté en desarrollo.
Hay otras consideraciones que, aunque no son contraindicaciones per se, hay que contemplar al prescribir cannabis medicinal a un paciente.
Doctor Jordi Perez