Las evidencias científicas disponibles son favorables al uso del CM en pacientes con dolor crónico especialmente en casos de dolor neuropático y oncológico. Ante esta evidencia, es suficientemente razonable que un paciente lo quiera probar y/o que un médico lo quiera ensayar con un paciente.
¿Qué pasos habría que tomar?
El primer paso es conocer bien al paciente, el tipo de dolor y asegurarse que otras opciones mejor descritas han sido consideradas previamente.
Hay ciertas consideraciones a contemplar antes de elegir el producto. Una es la presencia de otros síntomas que frecuentemente acompañan al dolor crónico que también podrían responder potencialmente con cannabis medicinal: fatiga, ansiedad, espasticidad muscular e insomnio pueden ser también considerados como dianas terapéuticas.
Otra consideración es el patrón temporal del dolor. ¿Es éste un dolor continuo o intermitente? ¿Cuánto duran los episodios de dolor? ¿Es el dolor peor durante el día o por la noche?
Finalmente hay que tener en cuenta también es la facilidad con la que el paciente puede utilizar el producto como por ejemplo ¿puede el paciente manipular un vaporizador o liar un cigarrillo de cannabis medicinal con suficiente destreza?
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El segundo paso es asegurarse que el paciente no presenta contraindicaciones para su uso
Las contraindicaciones mejor descritas ya se han comentado, sin embargo, en este punto hay que hacer una reflexión respecto a las reservas que tienen los médicos al prescribir cannabis medicinal.
En el campo del dolor crónico, el uso de los opioides acabó siendo un grave problema de salud en los países norteamericanos. Esa “crisis de opioides” llevó a las sociedades científicas y agencias estatales de salud a cuestionar seriamente el uso de opioides como tratamiento de larga duración en pacientes con dolor crónico de origen no oncológico.
En el campo de la utilización del cannabis medicinal para el manejo del dolor, hay preocupación en no crear una nueva crisis sanitaria.
Los médicos del dolor no nos podemos permitir estar implicados de nuevo en una crisis en la que los pacientes reciban un tratamiento indicado por su médico para luego acabar con un problema de adicción, posibles complicaciones de salud e incluso muerte.
Eso hace que, en la actualidad, el uso del cannabis medicinal esté mucho más vigilado de lo que estuvieron y están los opioides en el campo del dolor y de forma quizás injusta, tendrá que demostrar mejores resultados en cuanto a eficacia y seguridad que muchos otros tratamientos que ya están disponibles en las farmacias con efectos analgésicos.
Esta reflexión liga con las posibles contraindicaciones y en particular con el peligro de adicción al cannabis tras utilizarlo como producto sanitario.
Si bien es sabido que el potencial adictivo del cannabis es menor que el del alcohol o la cafeína, y si bien es también conocido que el cannabis tiene un perfil de seguridad clínica mejor que muchos otros productos sanitarios, frente a aquellos pacientes que presenten factores que sugieran riesgo de desarrollar un síndrome por consumo de sustancias es posible que, igual que los opioides, los productos del cannabis a dosis de THC elevadas no sean la mejor opción terapéutica.
Valoradas las indicaciones y contraindicaciones, es necesario empezar a tomar decisiones….
1. Elección del cannabinoide
Primero hay que decidir entre THC y CBD que son los alcaloides encontrados en la planta con mayor dosis y mejor conocidos por la profesión médica y el público en general. Esta elección se ha de basar en el conocimiento de sus efectos diferenciales.
El THC es un alcaloide que puede provocar sedación por lo que puede ayudar a mejorar el sueño, facilita el manejo del dolor a través de mecanismos a nivel cerebral (parece hacer el dolor menos desagradable) y a nivel periférico (disminuye la actividad eléctrica de las neuronas que transmiten el dolor), ayuda a luchar contra las náuseas y puede aumentar el apetito.
Aunque las evidencias son poco sólidas, parece razonable pensar que, en casos de dolor neuropático, el THC sea mejor opción que el CBD.
El inconveniente del THC es que puede provocar efectos cerebrales alterando el nivel de conciencia y/o causando alucinaciones. Estos son algunos de los efectos cerebrales que buscan los consumidores de THC de uso recreativo.
El CBD es un alcaloide sin efectos sobre el nivel de conciencia ni efectos alucinógenos por eso el cannabis de uso recreativo apenas contiene este producto. El CBD también ejerce efectos analgésicos al parecer a través de mecanismos antinflamatorios, actuando también sobre el sistema de la serotonina.
El CBD no causa sedación ni mejora el sueño per se. Sin embargo, ha demostrado efectos positivos sobre la ansiedad. Así mismo en enfermedades con importante componente inflamatorio o inmunes, el CBD parece ejercer también efectos beneficiosos.
El THC y el CBD tienen una interacción muy particular, y, al parecer, la presencia de CBD hace que el paciente tenga menos efectos nerviosos provocados por el THC como ansiedad o pánico, además de -al parecer- mejorar su eficacia terapéutica.
En particular, los productos con similar concentración en THC y CBD (se les denominan 1:1) suelen ser los más utilizados para el tratamiento del dolor crónico.
En el mercado se pueden encontrar productos con alto contenido en THC, en CHB o con concentraciones balanceadas de ambos alcaloides.
Ante la duda, y siendo cauto, al médico se le recomienda empezar con productos basados en CBD y si eso no funciona suficientemente bien, introducir productos con THC a dosis bajas.
Aquellos productos con contenido en THC superior al 20% suelen ser mejor valorados para su uso recreativo que para el medicinal.
2. Elección del tipo de planta y los terpenoides
Como mencioné en este artículo, la planta de cannabis tiene otros compuestos químicos que también pueden ejercer un efecto positivo o negativo sobre el paciente.
La concentración de terpenoides de la planta puede hacer que la misma cantidad de THC o de CBD tenga un efecto distinto sobre el paciente.
Los terpenoides como el pineno o el limoneno suelen ser los preferidos en pacientes que usan el cannabis medicinal durante el día porque parecen aumentar la energía y favorecer la concentración.
Por otro lado, las plantas ricas en terpenoides como el mirceno o cariofileno pueden provocar más cansancio o sedación por lo que se suelen usar en la noche.
La elección de un producto rico en un terpenoide u otro no es fácil ya que no hay indicaciones claras en la literatura médica para tomar una decisión.
Además, el contenido en terpenoides de los productos de cannabis disponibles en el mercado depende mucho del productor y de la planta utilizada.
En general se consideran las plantas del tipo Sativa aquellas que hay que utilizar durante el día y las del tipo Indica las que utilizar por la noche.
Esta distinción parece poco creíble teniendo en cuenta que los productores mezclan cepas y crean nuevas especies con perfiles químicos muy diferentes.
3. Elección de la vía de administración
En los países donde el cannabis está aprobado para su uso las opciones más viables son dos: la planta seca y el aceite.
La planta seca se utiliza principalmente por vía inhalada, ya sea fumada o vaporizada.
El principio de utilización es el mismo,es decir, pasar un volumen de aire a través del cannabis, que es calentado a una temperatura suficiente para modificar y activar los alcaloides de la planta.
Como ya se ha comentado, el cannabis fumado se desaconseja por las autoridades sanitarias porque inhalar productos de la combustión de la planta puede causar efectos negativos sobre los bronquios y los pulmones igual que hace el tabaco (aunque no se ha demostrado riesgo de cáncer cuando se fuma solamente cannabis sin mezclar con tabaco).
La vaporización provoca una absorción del producto muy rápida y en pocos minutos el producto se encuentra en concentraciones elevadas en la sangre ejerciendo su efecto.
La ventaja de esta administración es el control rápido del síntoma a tratar (por ejemplo, ataque de ansiedad, episodio de náusea, crisis de dolor, etc).
La contraprestación es que la duración del efecto es corta por lo que en casos en que el síntoma persista, hay que hacer inhalaciones muy frecuentemente.
Una desventaja de la vía inhalada es el olor tan característico que desprende el producto que fácilmente puede impregnar la ropa del paciente, ocasionando problemas de aceptación en ciertos ambientes sociales.
Para el médico, la vía inhalada es compleja puesto que, con los sistemas que disponemos actualmente, es prácticamente imposible calcular cual es la dosis que el paciente se administra en cada inhalación.
Finalmente, otra desventaja es que los mejores vaporizadores disponibles en el mercado suelen ser bastante caros y voluminosos por lo que la administración fuera del domicilio se hace complicada.
El aceite se vende en botellas y se administra por vía oral, sea a través de gotas o de pequeñas jeringas que permiten la dosificación.
El efecto tarda de 60 a 180 minutos en empezar y una vez alcanzadas las concentraciones en sangre el efecto puede durar de 6 a 8 horas.
Las ventajas y desventajas de esta vía son evidentes y de alguna forma asemejan a las de los fármacos analgésicos de formulación rápida y efecto limitado (cannabis inhalado) comparado con los de inicio de acción retardado y formulación prolongada (aceite por vía oral).
A nivel práctico, la dosificación con aceites en más sencilla para el médico y el paciente.
La principal desventaja del aceite es, a menudo, su desagradable sabor provocado por el aceite que se usa para su preparación comercial.
4. Las dosis iniciales y las precauciones a tomar
Ante la duda y debido a la falta de suficiente experiencia clínica, se aconseja empezar con dosis bajas y empezar la titulación lentamente.
A efectos prácticos, lo aconsejable es empezar con una dosis pequeña por la noche antes de dormir con el objetivo de aumentar cada 2 o 3 días hasta encontrar la dosis adecuada para los efectos deseados.
La recomendación de empezar con una dosis nocturna se justifica porque hay productos que pueden causar somnolencia o mareo que serán mejor toleradas por la noche. Por el contrario, las plantas ricas en ciertos terpenoides pueden tener un efecto totalmente contrario y provocar hiperactivación e insomnio, por lo que la dosis inicial se debe usar de día.
Ante la falta de suficiente evidencia clínica, los médicos han de ser cautos y estar dispuestos a cambiar las dosis y la posología según los efectos que el paciente describa.
Las precauciones para tomar se dirigen a la coadministración de otros productos que potencialmente pueden potenciar los efectos del cannabis.
En particular los fármacos sedantes (benzodiacepinas, opioides, antidepresivos, antiepilépticos y antipsicóticos) y el alcohol pueden aumentar la sedación producida por el THC.
La segunda precaución a tener en cuenta son aquellos fármacos que potencialmente pueden afectar a la forma en la que el CM es metabolizado en el hígado.
Los fármacos activadores de ciertos enzimas hepáticos (ej. alcohol, corticoides, carbamazepina) pueden hacer que la eficacia del THC o el CBD disminuya al ser metabolizados más rápidamente.
Lo contrario ocurre con los fármacos de efecto inhibidor de los enzimas hepáticos como muchos antifúngicos, la ciprofloxacina o algunos antidepresivos. Este efecto inhibidor del metabolismo es particularmente importante ya que puede hacer que los cannabinoides tengan un efecto mucho más potente y potencialmente tóxico.
Otra precaución importante a tener en cuenta se refiere a la conducción de vehículos y de maquinaria pesada. El THC afecta las capacidades de reacción y toma de decisiones en los conductores, aunque todavía no se ha podido establecer una correlación clara entre la cantidad de THC en sangre y los efectos sobre las capacidades del conductor (a diferencia de lo que ya se ha demostrado con el alcohol, por ejemplo).
Eso explica que en los países donde el cannabis (sea recreacional o medicinal) está legalizado, se haya adoptado una política de tolerancia cero con los conductores que dan positivo en la prueba de drogas en saliva u orina.
Las pruebas psicométricas realizadas con conductores voluntarios han llevado a recomendar (al menos en Canadá) las siguientes reglas:
- No conducir en las siguientes 4 horas tras haber inhalado cannabis
- No conducir en las siguientes 6 horas tras haber ingerido cannabis oral
- No conducir en las siguientes 8 horas de haber consumido cannabis y encontrarse intoxicado.
Estas son las recomendaciones médicas que se proporcionan a los pacientes, pero tal como se ha indicado antes, a nivel legal, si el conductor/a da positivo en el test de presencia de THC en orina o saliva, éste/a puede ser sancionado/a.
Los pacientes que consumen productos exclusivamente de CBD no presentan este riesgo, sin embargo, es muy frecuente que los productores de cannabis vendan productos que tengan trazas de THC en su composición, y eso, puede ser, por si mismo un riesgo de dar positivo en una prueba de drogas.
La última precaución que cabe mencionar al paciente que va a iniciar cannabis medicinal es sobre la forma de guardarlo en su domicilio.
La primera regla es mantenerlo lejos del alcance de menores u personas que puedan usarlo de forma irregular. Esta precaución es universal para todos los medicamentos y bien conocida para los pacientes con dolor crónico que consumen opioides.
La segunda regla para preservar el cannabis medicinal intacto es mantenerlo lejos de fuentes de luz, calor y siempre bien cerrado para evitar el contacto con excesivo oxígeno ambiental.
Doctor Jordi Perez