La escalera analgésica de la OMS y el uso de los opioides 4.5/5 (6)

Un editorial del British Medical Journal (BMJ) publicado recientemente pretende llamar la atención sobre el aumento del consumo de mórficos como consecuencia de la aplicación directa de la escalera analgésica que la OMS publicó en 1986.

escalera analgesica OMSSegún ésta, el dolor se trataría aumentando progresivamente la potencia del medicamento y su dosis en función de la intensidad del dolor referida por el paciente.

En el extremo inferior de la escalera analgésica de la OMS se encuentran los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el paracetamol. En un segundo escalón, los opiáceos menores o débiles como la codeína, el dextropropoxifeno, la dihidrocodeína o el tramadol. Y en el más alto los opioides mayores como la morfina, la oxicodona, los fentanilos, la buprenorfina, hidromorfona o la nalbufina.

La aplicación estricta de la escalera analgésica de la OMS  ha tenido como consecuencia que la prescripción de mórficos haya superado sus indicaciones tradicionales -dolor agudo intenso (como el dolor postoperatorio) o  el dolor oncológico terminal- para utilizarse de forma intensiva en el tratamiento del dolor crónico.

En este editorial se hace especial hincapié en que los pacientes tratados con analgésicos opioides pueden experimentar efectos adversos causados por estos fármacos: tasas de adicción más altas de lo que se creía, afectación cognitiva, falta general de bienestar, alteración en las relaciones sociales y mala calidad de vida, alteraciones hormonales y mayor incidencia de accidentes, sin que existan pruebas evidentes de que estos fármacos estén aliviando realmente el dolor a largo plazo (1)

Porque el componente somatosensorial del dolor está matizado por componentes cognitivos y afectivos.

Los estudios de neuroimagen han comprobado que las áreas cerebrales activas cuando el paciente sufre dolor dolor crónico no son las mismas que cuando se estudia a pacientes con dolor agudo: en estos casos presentan actividad las zonas del córtex cerebral correspondientes al área anatómica afectada.  En pacientes con dolor crónico se activan además,  áreas cerebrales relacionadas con la emoción y la recompensa (2): el dolor crónico deja de ser consecuencia de la nocicepción y está más unido a factores emocionales y psicosociales.

Las pruebas de neuroimagen demuestran que el dolor crónico y el dolor agudo son muy distintos entre sí

Esto hace que sea muy difícil interpretar la valoración de la intensidad del dolor crónico porque la comunicación de dolor por parte del paciente es en realidad un intento de comunicar el malestar, algo que no se trata con analgésicos opioides.

Los autores del editorial afirman que el error ha sido tratar el dolor crónico como si fuera dolor agudo o dolor terminal, que son muy distintos entre sí.

Estos episodios de dolor agudo, de corta duración, tienden a tener una trayectoria predecible y lineal, tienden a responder bien a los opioides y generalmente determinar la dosis según la intensidad del dolor funciona. Pero en caso de dolor crónico la trayectoria no es lineal y predecible, y a menudo no responde bien a estos fármacos, excepto al inicio del tratamiento.

No sólo la notificación de dolor, sino también la experiencia del dolor están muy influidos por el estado de ánimo, las circunstancias, el estrés, la duración, el significado, la aceptación y el miedo.

Con tantos factores que alteran la percepción y la notificación del dolor crónico, no es sorprendente que las puntuaciones de dolor no respondan de manera predecible a los opioides.

De hecho, los intentos de disminuir las puntuaciones de dolor sólo mediante opioides, han dado lugar a uso excesivo y a efectos adversos sin que disminuyera de manera apreciable la carga de dolor (3)

La estrategia de la escala de analgesia de la OMS es sencilla y ha sido útil para el tratamiento del dolor intenso de corta duración, que de otro modo hubiera carecido de tratamiento, pero no es aplicable al dolor crónico:

Quizá debemos  comenzar a dar más importancia a otros aspectos, tales como comprender la experiencia del dolor, el estado de ánimo del paciente, las circunstancias en las que aparece su duración, su significado, el grado de aceptación o de rechazo, las expectativas o miedo relacionados con él.

Y eso claramente no se resuelve simplemente prescribiendo un analgésico, sea opioide o no.

(1) Gomes T, Mamdani MM, Dhalla IA, Paterson JM, Juurlink DN. Opioid dose and drug-related mortality in patients with nonmalignant pain. Arch Intern Med 2011; 171: 686-91.
Dunn KM, Saunders KW, Rutter CM, et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 152: 85-92.

(2) Hashmi JA, Baliki MN, Huang L, et al. Shape shifting pain: chronification of back pain shifts brain representation from nociceptive to emotional circuits. Brain 2013; 136: 2751-68.

(3) – Chen L, Vo T, Seefeld L, et al. Lack of correlation between opioid dose adjustment and pain score change in a group of chronic pain patients. J Pain 2013; 14: 384-92.

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Médico especialista responsable de la Unidad de dolor del Hospital Universitario Infanta Sofía (Madrid). Ejerce su actividad privada en la consulta de dolor del hospital Universitario HM Torrelodones (Madrid)