La naturaleza subjetiva de los síntomas de la fibromialgia, la extensión e intensidad de dolor así como la repercusión para el paciente, su familia, trabajo y entorno ha excedido, a menudo, la capacidad de medición y de valoración de los mecanismos implicados en esta desconcertante enfermedad.
Los médicos que nos dedicamos a ayudar a est@s pacientes, hemos abordado el tratamiento de la fibromialgia de una forma empírica dirigida a intentar controlar los síntomas principales como el dolor, la falta de descanso nocturno y la alteración del estado de ánimo entre otros…
Sin embargo, pronto nos hemos dado cuenta de que el dolor no responde a los analgésicos habituales, aquellos que actúan a través de los mediadores inflamatorios o de los mecanismos opioides y que la mejoría de la depresión no es suficiente para mejorar el dolor lo que subraya el alejamiento de la fibromialgia de los mecanismos de producción del dolor tal y como lo contemplamos actualmente.
La falta de ensayos clínicos aleatorizados (investigaciones de calidad) sobre el uso de tal o cual medicamento y la contradicción entre algunas guías de práctica clínica (GPC), hacen que el abordaje del dolor en esta patología se centre más en una cuestión personal e intransferible que en un método riguroso siguiendo los cánones de la metodología científica.
Recientemente ha salido publicada en una revista de nuestro país una revisión sistemática del abordaje clínico de la fibromialgia y los médicos la leemos con esperanza.
Y a modo de resumen, estas son las conclusiones finales a las que los autores llegan
1. El ejercicio físico y la terapia cognitivo-conductual son las terapias de primera elección (las que más efectivas se muestran para tratar la fibromialgia) y tienen un alto nivel de evidencia.
2. La amitriptilina (tryptizol, deprelio) usada durante cortos periodos para controlar el dolor es el tratamiento farmacológico con evidencia más sólida.
3. El abordaje multimodal -en el que intervienen varias especialidades médicas- aporta mejores resultados que la aplicación aislada de cualquier tratamiento.
El tratamiento farmacológico es un aliado efímero contra la fibromialgia
Al analizar el tratamiento farmacológico los autores de esta revisión han encontrado que los estudios aportan, sobre todo, resultados a corto plazo; y en ocasiones, incluso con estos periodos breves de tiempo aparecen efectos secundarios importantes.
Esto indica que el uso de farmacoterapia debe ser puntual para responder a síntomas no controlados o al dolor irruptivo intenso.
E incluso la amitriptilina (tryptizol, deprelio), siendo la medicación más usada y estudiada en esta enfermedad tiene muchos efectos secundarios y además, la calidad de los estudios que la recomiendan no es buena.
Otros medicamentos, como los antiepilépticos o los antidepresivos también comparten riesgos y los resultados que ofrecen son, cuando menos, moderados.
Los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina y sertononina (ISRNS) como el minalcipran presentan una controversia patente entre las guías. No obstante, otro estudio muestra que, aunque sus beneficios son similares a los de la duloxetina, es superado por esta incluso en pacientes con depresión mayor.
Por otro lado, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) podrían ser útiles para el alivio del dolor, si hablamos de la fluoxetina, así como de otros síntomas como la fatiga, la depresión, la ansiedad o el bienestar general, cuando nos referimos a la fluoxetina o la paroxetina. Pero sigue existiendo una evidencia controvertida para generalizar su uso…
En cuanto a los relajantes musculares (Diacepan, Valium, Yurelax, Robaxisal…) los estudios siguen sin ser concluyentes. El dilema al recomendar este tipo de medicación es la posibilidad de perjudicar el rendimiento del paciente en cuanto al correcto desarrollo del ejercicio físico.
Respecto al tratamiento con opioides, los estudios actuales sobre su uso se limitan -de nuevo- a un periodo corto de tiempo. El aumento de la mortalidad y la aparición de efectos secundarios importantes debido a distintos factores está creando actualmente un verdadero problema de salud pública en Estados Unidos…
En vista de la evidencia actual, el beneficio de los opioides en el tratamiento de la fibromialgia no es suficiente como para aceptar los daños colaterales que pueden presentar
Recomendaciones finales…
La amitriptilina usada durante periodos cortos para controlar el dolor es el tratamiento farmacológico con evidencia más sólida aunque es necesario tener un seguimiento exhaustivo de los efectos secundarios. En caso de fracaso, intolerancia o interacciones de la amitriptilina existen alternativas farmacológicas como la duloxetina, la fluoxetina o la paroxetina y la pregabalina.
El papel de los opioides suaves en la fibromialgia es limitado. En el caso del tramadolaunque es el que mejores resultados aporta muestra recomendaciones contradictorias.
Se puede recomendar su uso en caso de haber agotado otras vías de actuación y el paciente siga presentando dolor moderado-grave. Los tratamientos con estos fármacos deben ser cortos, utilizándose en casos concretos, cuando los síntomas estén descontrolados… Retirándolo en cuanto sea posible; la medicación debe ser titulada y contar con controles periódicos.
No se dispone de evidencia suficiente para el ácido acetil salicílico (aspirina), el paracetamol o el metamizol (Nolotil)
No se recomiendan los glucocorticoides (cortisona, prednisona, inzitan, celestone…) para el tratamiento de los síntomas de la fibromialgia: ningún estudio avala su eficacia y además, en tratamientos continuados la aparición de efectos secundarios es frecuente.
Referencias:
Ángel García, D. et al. Abordaje clínico de la fibromialgia: síntesis de las recomendaciones basadas en la evidencia, una revisión sistemática. Reumatol Clin 2016;12:65-71. DOI: 10.1016/j.reuma.2015.06.001
Dra Olga Araujo
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- Fibromialgia ¿son útiles los fármacos? - 08/12/2016
Buenas noches doctora Araujo.
Mi mujer (46 años) padece de dolores crónicos generales, le han diagnosticado fibromialgia grave, evito decir la pobre calidad de vida que tiene y el estado anímico. Es una mujer muy activa y estoica, que sigue trabajando por pura fuerza de voluntad pero el dolor no le da tregua.
Después de probar distintos medicamentos, yurelax, duloxetina (que toma actualmente) aparte de los ineficaces analgesicos habituales, como enantyum, los resultados no son nada óptimos. Informandome y leyendo sobre esta “enfermedad” la única vía que veo es acudir a una unidad de dolor, aunque sea nivel particular ¿podría recomendarnos alguna?.
Se que en Barcelona hay una que veo que goza de cierto prestigio, a la que iría sin dudarlo si fuese la recomendada, pero somos de Valencia y me gustaria saber si hay alguna en nuestra zona.
Muchas gracias por su atencion.
Fernando, muchas gracias por pasarte por aquí. Me alegra que el artículo te haya resultado de utilidad.
Como habrás podido comprobar, el tratamiento del dolor de la fibromialgia requiere de un abordaje multidisciplinar, ya que los tratamientos convencionales no son efectivos y los antidepresivos no son suficientes para disminuir el umbral de dolor de estos pacientes.
Lo más adecuado en el caso de tu esposa es que visite a un psicólogo clínico de su confianza que le facilite la terapia congitivo-conductual y que empiece a hacer ejercicio físico como una rutina diaria. Aunque parezca mentira y suene contradictorio, el hacer ejercicio físico de forma regular mejora el estado de ánimo y además disminuye el umbral del dolor de estos pacientes. Puede empezar caminando 10 minutos al día a paso ligero, o natación, o pilates, o yoga…
Si buscas una Unidad de Dolor, asegúrate que disponga de psicólogo. En el directorio de esta misma página sobre Unidades de Dolor tienes a tu disposición la que está más cerca de tu lugar de residencia. Afortunadamente, en nuestro país, las Unidades de Dolor están acreditadas y siguen unos estándares comunes, por lo que el servicio que te ofrecen todas ellas es muy similar y no es necesario desplazarse para encontrarlas. Solo debes buscar la que en tu ciudad esté disponible.
Recibe un cordial saludo,
Dra. O. Araújo