Gracias a los fármacos antirretrovirales y a los programas de detección precoz de la infección, las personas con VIH en nuestro entorno son en la actualidad enfermos crónicos con una larga expectativa de vida. Los tratamientos actuales, aunque no eliminan el virus, logran bloquear su replicación, son sencillos de tomar y su toxicidad es muy baja.
Sin embargo, esta mejoría en la esperanza de vida y en el pronóstico a largo plazo de la infección va paralelo al envejecimiento.
La experiencia de dolor en estos pacientes va cambiando a medida que se desarrollan otras comorbilidades relacionadas con la edad y con el propio VIH. Y es bien conocido que el dolor es la segunda causa más frecuente de sus consulta ambulatorias.
El impacto del dolor sobre la calidad de vida, salud mental y el uso de los recursos sanitarios es muy importante en las personas con VIH
Y contamos como muy pocas publicaciones sobre este tema.
En algunos estudios observacionales recientes se ha encontrado que la mitad de los pacientes tenían dolor crónico. Los factores más asociados fueron la edad y el uso de los antiguos antirretrovirales (didanosina, estavudina o zalcitabina) como consecuencia de la toxicidad mitocondrial y del dolor de perfil neuropático.
Precisamente esto último representa la causa de dolor crónico en casi la mitad de la personas con el VIH.
El dolor neuropático representa la mitad de casos de causa de dolor crónico en las personas con VIH
Cuando se trata de un dolor de perfil neuropático se deben de descartar otras etiologías tratables y posibles, como son el consumo de alcohol, la diabetes mellitus, la disfunción tiroidea y la enfermedad renal.
Se recomienda también la retirada de los antirretrovirales más neurotóxicos por otros más recientes y con mejor perfil de seguridad.
De acuerdo con el conocimiento actual se debería realizar un cribado del dolor crónico a todos los pacientes con el VIH y a aquellos con un resultado positivo se les debería ofrecer un tratamiento multidisciplinar.
Sin embargo, el dolor crónico suele estar subestimado
e infratratado en estos pacientes
Solemos preocuparnos mucho por el control de la infección pero menos del alivio del sufrimiento.
El acceso al manejo del dolor es un derecho humano fundamental y cada persona merece que su dolor sea manejado razonablemente por profesionales de la salud capacitados.
¿Con qué opciones de tratamiento contamos?
Según las recomendaciones actuales, el enfoque del tratamiento de dolor crónico en personas con VIH enfatiza las opciones terapéuticas no farmacológicas (la terapia cognitivo-conductual, la terapia física y ocupacional). También se recomienda el despistaje de la depresión, por su frecuente asociación en estos pacientes.
Para aquellas personas que necesitan terapia farmacológica, la opción de primera línea sería el uso de fármacos analgésicos no opioides. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se recomiendan como agentes de primera línea para el tratamiento del dolor musculoesquelético.
El paracetamol tiene menos efectos secundarios que los AINE si se usa a las dosis recomendadas, con especial recordatorio en los pacientes con enfermedad hepática, que no es infrecuente en esta población.
En el caso de que este tipo de terapia no resulte efectiva, se puede optar por el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina, antidepresivos tricíclicos o pregabalina.
Como ocurre en el resto de la población conviene recordar que el uso de opioides como primera línea del tratamiento del dolor crónico en personas con el VIH está desaconsejado.
Aunque el historial de adicción o trastorno por uso de sustancias de un paciente no es una contraindicación para recibir analgésicos de forma controlada también estos pacientes deben ser cuidadosamente evaluados y estratificados de la misma manera que todas las demás personas que viven con el dolor crónico.
Por último, destacamos la importancia del inicio temprano del tratamiento con antirretrovirales que puede prevenir y tratar algunas formas de dolor asociadas con el propio virus.
- Sabin C, Nkhoma K, Harding R, et al. Widespread pain and associations with HIV-related factors in people with HIV. Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Seattle, abstract 698, 2019.
- Sabin CA et al. Pain in people living with HIV and its association with healthcare resource use, well-being and functional status. AIDS, online edition, DOI: 10.1097/QAD.0000000000002021, 2018.
- Bruce R.D.; Merlin J.; Ebtesam J.L.; et al. 2017 HIVMA of IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Chronic Pain in Patients Living With HIV Clinical Infectious Diseases, cix636.
Dra Raquel Carrillo
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