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radioterapia
Paciente a punto de empezar radioterapia en un acelerador lineal

La radioterapia es, junto con la cirugía y la quimioterapia, uno de los pilares básicos en el tratamiento del cáncer. La radioterapia juega asimismo uno de los papeles fundamentales en la paliación del dolor oncológico producido, bien por metástasis óseas, bien por afectación de tejidos blandos o bien por el propio tumor.

Los tumores que con mayor frecuencia producen metástasis óseas en su proceso evolutivo son: el cáncer de mama, el cáncer de próstata y el cáncer pulmonar. El objetivo básico de la radioterapia paliativa es el alivio del dolor, preservando la función de la región anatómica que tratemos y la estabilidad, en la medida de lo posible, del esqueleto.

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Planificación de radioterapia paliativa en paciente con metastasis oseas múltiples

La radioterapia es un tratamiento altamente eficaz en los casos que haya de una a tres localizaciones dolorosas, proporcionando alivio hasta en el 85% de los casos y una remisión completa del dolor en casi un 60 %. La radioterapia administrada de forma precoz mejora la calidad de vida del paciente y hace posible la disminución o la retirada de los analgésicos. La radioterapia puede aliviar o suprimir el síntoma doloroso en la mayoría de los casos, pero en ocasiones se produce lo que se conoce como el « efecto flare », un efecto transitorio que consiste en el incremento del dolor durante uno o dos días para luego disminuir paulatinamente. Por ello, se recomienda no abandonar la analgesia o los corticoides durante la radioterapia.

La radioterapia paliativa puede administrarse en forma de sesión única (8 Gy), 5 sesiones (20 Gy) o 10 sesiones (30 Gy). Estos diferentes esquemas de fraccionamiento de la dosis de radiación son isoefectivas, es decir, tienen la misma eficacia sobre el síntoma a tratar como un perfil de toxicidad muy similar. Según las guías de la Asociación Americana de Oncología Radioterápica (ASTRO) se recomienda siempre que sea posible la administración de una sesión única sobre las metástasis óseas.

La reirradiación puede ser una buena opción a valorar en aquellos casos con lesiones dolorosas y en los que el tratamiento con radioterapia paliativa no ha sido suficiente para aliviar el dolor, o bien si se produce un incremento del dolor tras un tiempo de respuesta. Se estima que hasta en un 20% de los casos se puede requerir una reirradiación por recaída del dolor.

La radioterapia postoperatoria también tiene su papel en las llamadas fracturas patológicas (fracturas producidas sin traumatismo aparente o traumatismo menor debido a la presencia de metástasis o tumor maligno). Este tipo de fracturas se presentan hasta en un 29% de los pacientes oncológicos con metástasis óseas. Los pacientes afectos de mieloma múltiple son los más propensos a ellas. La localización más frecuente es el fémur, seguido de las vértebras y el húmero. En la mayoría de estos casos se recomienda radioterapia postoperatoria, ya que ayuda a la remineralización ósea, al alivio del dolor y mejora el estado funcional del paciente. La radioterapia se aconseja administrar entre la segunda y cuarta semana tras la cirugía o bien en el momento en que las cicatrices quirúrgicas estén consolidadas. En estos casos se recomiendan esquemas de radiación más largos (30 Gy en 10 sesiones).

La radioterapia paliativa debe considerarse como una alternativa válida a la cirugía en la estabilización ósea de aquellos pacientes en los que se detecte un riesgo inminente de fractura, aunque dicha decisión debe ser valorada de forma individualizada. En estos casos se desaconseja la irradiación en fracción única.

Una circunstancia muy común en las metástasis óseas vertebrales muy dolorosas es la compresión medular. Es una complicación neurológica grave derivada de la compresión por el tumor o sus metástasis de la médula espinal o de sus raíces nerviosas, produciendo no sólo un intenso dolor, sino déficits neurológicos como la parálisis de extremidades (paresia si es parcial o plejia si es completa la parálisis) y/o alteraciones de la sensibilidad. Representa una urgencia oncológica que debe ser rápidamente diagnosticada y tratada, ya que puede tener un impacto muy relevante en la autonomía y calidad de vida del paciente con daños irreversibles. Es importante en estos casos evaluar la estabilidad de la columna, pues si es inestable tendrá indicación quirúrgica para descomprimir la médula. Si no es así, la radioterapia paliativa es el tratamiento de elección, pues tiene una eficacia en el control del dolor en torno al 75%.

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Lesión vertebral tratada con SBRT

Actualmente disponemos de una técnica de radioterapia más novedosa y muy precisa, dirigida casi en exclusiva a la metástasis y unos milímetros circundantes, llamada radioterapia corporal estereotáctica (SBRT abreviado en inglés) o radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) para el tratamiento de algunas metástasis óseas vertebrales. Esta técnica está indicada en pacientes con muy buen estado general, con tres o menos vértebras afectadas, pero no más de dos consecutivas y que tengan menos de cinco metástasis potencialmente tratables. Es idónea en tumores resistentes o moderadamente resistentes a la radiación como el melanoma, los tumores renales o los pacientes con cáncer de mama o próstata (habitualmente largos supervivientes). Como podemos observar, es un tratamiento muy complejo, no disponible en todos los centros de Oncología Radioterápica y en consecuencia los criterios de selección para poder recibir este tratamiento son muy estrictos.

Por último, en los casos de pacientes con metástasis óseas múltiples y muy dolorosas existe la posibilidad de la administración de radioterapia metabólica para el tratamiento del dolor. Se trata de administrar un radiofármaco de forma sistémica y éste se fija específicamente al hueso. Ejemplos de radiofármacos comúnmente empleados son el estroncio-89, el samario-153 o el radio-223. Estos tratamientos son administrados por los departamentos de Medicina Nuclear.

Como podemos observar, la radioterapia es un excelente tratamiento a tener en cuenta en el dolor oncológico. La radioterapia facilita la paliación del dolor con la consiguiente reducción o incluso la suspensión del tratamiento farmacológico, manteniendo la funcionalidad, mejorando la sensación de bienestar y calidad de vida de estos pacientes.

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Médico especialista en Oncología Radioterápica en el Hospital Universitario de Burgos. Se define como médico en el sentido amplio de la palabra con un interés especial por todo lo que rodea al paciente oncológico: no existen enfermedades, sino enfermos… Es referente en salud en internet desde su web radioncologa.com

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